2025년 경기도 공동활용 연구장비 사용료 지원 신청서					접수번호
					비워두세요
소재지
신청기업		기 업 명		대표자 성명
		설 립 일	(필수)	종업원수(명)	(상시근로자수)
		사업자등록번호		법인등록번호	(해당시)
		사업장주소
		홈 페 이 지		대표전화번호
실무책임자		성 명		부서/직위
		전 화		휴대전화
		팩 스		e-mail
장비 사용 신청 내역		주관기관	(활용 주관기관명)	장비활용금액 (VAT포함)	최종 활용 금액 원
		사용장비/서비스	(주요 장비명/서비스 기재, 거래명세서 세부 내용)
		사용분야	예) 개발단계나 인증, 분석, 유효성 평가, 시생산 등
		개발제품	(제품명 혹은 종류 기재)
		제품 출시 예정	년 월
본 장비사용 결과 및 사용료 지원 신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 신청내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. 2025 년 월 일 신 청 인(대표) : (서명 또는 인) 경기도경제과학진흥원 귀하
구비서류	⒈ 필수서류(미제출시 지원 제외 가능) - [별지 1호] 장비활용 결과보고서 - [별지 2호 ∼ 7호] 참여확약 및 청렴이행서약서 등 관련 서류 각 1부(서식6은 필요시) - 사업자등록증(공장등록증, 기업부설연구소인증서) 사본 1부 - 벤처·중소기업 입증 서류(중소기업 인증서 등) 1부 - 주관기관 발행 장비(기술서비스) 거래명세서(장비활용내역서) 1부 - 장비사용료 이체내역서/납부확인서 1부. - 기업(법인) 통장 사본 1부 - 장비사용 결과물 (분석 결과보고서/성적서, 시제품 사진 등) 1부 - 국세/지방세 완납증명서 (제출일 기준 2개월 이내) 1부 2 선택서류 : 개발 제품 관련 자료 (브로슈어 등)

【서식 제1호】	(필수 제출서류- 2페이지 이내)

장비사용결과보고서

□ 개발개요

o (필수) 제품(기술)소개: 활용 분야 또는 개발예정 제품 소개,  2줄 이내

o 개발목적: 신제품 개발 혹은 기존 제품 개선 중 택일

o (필수) 개발내용: 기술 독창성, 기존 제품/기술과의 차별성 위주로 작성, 2줄 이내

o (필수) 출시 예상시기: 근거 설명, 2줄 이내

□ 장비/기술서비스 활용내역(최종)

장비명 /기술서비스	용도	사용시기	사용일수 (시간)	단가	장비사용료
총계

(거래명세서 내용 기록)

□ 연구개발(장비활용대상) 성과

o 기술적 성과: 연구장비사용이 제품 개발에 기여한 정도 기재

예) 제품개발기간 단축, 품질 향상, 인허가 획득 등

o 경제적 성과 : 제품 개발에 따른 매출 증가 등 기재

□ 기업 개요 ※ 기업./기술 분야 및 개발 연혁은 기업이 자체적으로 작성한 자료로 대체 가능

o 기업/기술 분야 :

o 제품(기술) 개발 연혁:

사업명	연구과제명	주관부처	참여기간	총사업비	참여형태
				000천원	주관/참여

o (필수) 최근 3년 국책과제 수행 현황 (미해당 시 해당없음 기재)

□ 연구개발 관련 첨부 내용

o 연구장비 활용으로 발생 또는 예측되는 성과/관련 내용 첨부: 자유 형식

【서식 제2호】	(필수 제출서류)

참여확약 및 청렴이행서약서

당 사는 2025년도『경기도 공동활용 연구장비 사용료 지원사업』에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약하며, 청렴이행을 서약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 경기도 및 (재)경기도경제과학진흥원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 사업의 원활한 운영을 위하여 아래에 기재된 자료요청에 적극 협조한다.

ㅇ 제출대상: 기업현황, 지원실적, 설문조사, 제품출시 정보 등

ㅇ 해당기간: 지원신청서 제출일 ~ 2029년(4년간)

3. 당사는 2025년『연구장비 공동활용 연구장비사용료 지원사업』에 참여하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 경기도‧(재)경기도경제과학진흥원 소속 임․직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 개발 과정에서 사업 목적에 맞는 장비 활용 및 사업 신청 및 보조금 수령할 것이며, 만일 이를 위반하여 귀 기관으로부터 어떠한 불이익 조치를 당하여도 당사는 귀 기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년    월    일

신청기업명	(직인)
대 표 자	(인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

【서식 제3호】	(필수 제출서류)

개인정보 제공 및 활용 동의서

⒈ 본인은 2025년『경기도 공동활용 연구장비 사용료 지원사업』신청과 관련하여 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집 및 이용의 목적

⑴ 검토 및 보고서 제출, 성과 추적 등 지원의 검토 ‧ 평가 및 관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

⑴ 대표(실무자)이름, 전화번호, 이메일주소, 사무실‧휴대폰‧팩스 번호, 소속 및 직위

⒉ 본인은 (재)경기도경제과학진흥원이 사업지원 신청서를 접수하는 시점부터 성과추적이 완료되는 시점까지 정보제공(보유) 및 활용하는데 동의합니다.

⒊ 본인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리를 보유하고 있으나. 동의서를 제출하지 않을 경우에는 지원 대상에서 제외되거나, 검토과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

⒋ 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 지원·검토에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년    월     일

신청기업명	(직인)
대 표 자	(인)
실 무 자	(인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

【서식 제4호】	(필수 제출서류)

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 경기도경제과학진흥원장

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실 확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

【서식 제5호】	(필수 제출서류)

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

【서식 제6호】필요시 작성

법위반 사실 이의 및 구제신청서

기업의 법위반 사실 이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

우수 중소기업 증시상장 지원사업 선정 평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

【서식 제7호】	(필수 제출서류)	※ 주관기관별 작성 요망

연구장비 공동활용사업 참여기업 대상 설문조사

1		기업 참여 현황

기업명					소재지					장비활용 주관기관
제품개발 분야
기계·소재		전기·전자		정보통신		화학			바이오·의료		에너지·자원		지식서비스			기타
장비활용 분야
시험( )			분석( )		계측( )			가공( )				교육( )			기타( )

2		연구장비공동활용사업 참여 및 만족도 조사

문1) 사업참여경로는 어떻게 되십니까?

1. 인터넷 포털검색, 언론기사(     )	2. 기관 홈페이지(     )

3. 포스터 및 홍보물(     )	4. 주관기관 안내(     )

5. 팩스, 이메일 안내(     )	6. 기타

문2) 연구장비공동활용사업을 이용해 본 만족도는 어떻게 되십니까?

구분	매우불만족	불만족	보통	만족	매우만족
1. 참여절차 편리성
2. 지원내용효과(제품개발 장비사용료 지원)
3. 지원금액(최대 400만원)
4. 주관기관 만족도 (장비 활용 지원 및 성과)

문3) 본 지원사업을 타 기업에게 추천하거나 재이용할 의사가 있으십니까?

1. 매우 그렇다(     )    2. 그렇다(     )    3. 보통(    )    4. 아니다(    )    5. 아주 아니다(     )

3		요구 및 개선사항 조사

문4) 사업참여 프로세스 중 개선요구사항이 있으십니까?(복수 선택 가능)

1. 참여프로세스 간편화(    )	2. 진행사항 모니터링(    )

3. 사업안내 및 홍보 확대(     )	4. 기타

문5) 지원 내용에 대한 요구사항이 있으십니까?(복수 선택 가능)

1. 지원금액 확대(    ), 적정희망금액(    )           2. 주관기관(활용장비) 확대(     )

3. 참여 시 확대(    )	4. 기타

□ 공동활용 연구장비 사용료 지원에 대한 의견 부탁드립니다. (추가 개선점 또는 요구사항, 기타 제안 등)

* 설문에 응해 주셔서 감사드립니다.